申请人

（个人）

法定代表人

申办人

证件名称

及号码

联系电话

通讯地址

申请事由

（用途）

□用于保险理赔；

□用于诉讼等司法取证；

□其他，（请注明）。                     

受损情况登记（若有受损情况照片，请粘贴在申请表背面）

投保保险公司名称

人员伤亡情况

受损明细

受损物名称

数  量

直接损失（元）

间接损失（元）

申请内容

（气象证明要求出具的时间、地点、何种天气状况，份数）

合法使用

规    定

申请人不得转让、转载、传播本次气象资料，包括对这些气象资料进行单位换算、介质转换或者量度变换后形成的新资料，以及对其进行实质性加工后形成的新资料；不得成为向外分发或供外部使用的数据库、产品和服务的一部分，也不得间接用作生成它们的基础；不得将本次获取的气象资料用于经营性活动。

本人已确认上述信息无误，并承诺遵守合法使用规定。

                 申办人签字：

                                              年   月   日

受理人

受理日期

年   月   日

备注

1．申办人必须提供有效身份证件原件及复印件；

2．有下列情形，申办人还需提供授权委托书（或介绍信）：

（1）申请人为个人的，申办人与申请人不一致的。

3. 本证明仅出具单次天气过程，一般不超过三份。